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Saúde do Homem - HPB

ref.: Pfiser

Qualidade de vida é assunto de seu interesse?

Aos 50 anos cerca de 50% dos homens têm problemas de próstata. Este número aumenta com o passar do tempo sendo que já aos 80 anos, 90% dos homens apresentam este tipo de problema.

Um fato interessante que deve ser esclarecido, é que apesar da alta percentagem de homens afetados com a HPB, apenas um terço deles tem sintomas.

O objetivo deste texto é fornecer a você algumas informações a respeito de um problema que poderá afetar ou já está afetando sua qualidade de vida.

A próstata

A próstata é responsável pela produção de várias substâncias que compõem o líquido seminal, como função de liquefazer o sêmen. Ainda a glândula prostática produz o antígeno prostático específico (PSA) e a fosfatase ácida prostática (FAP).

A próstata, como toda glândula no organismo do ser humano, sofre influência dos hormônios. No caso específico da próstata, o seu crescimento está ligado ao hormônio sexual masculino, testosterona. Noventa a 95% da testosterona é produzida pelos testículos, por influência dos hormônios da hipófise.

A próstata recebe o sangue através do ramo prostático da artéria inferior e de pequenos ramos provenientes das artérias retal média e pudenda interna. A drenagem do sangue é feita através do plexo venoso prostático que ocorre entre as cápsulas verdadeira e falsa.

A próstata tem como principal função a produção de substâncias que compõem o líquido seminal. Durante a relação participam do mecanismo de ejaculação.

A próstata tem o tamanho aproximado de uma noz localizada logo abaixo da bexiga. É uma glândula que envolve a uretra.

A próstata é envolvida por uma fina camada de tecido, chamada de cápsula. Ao redor da cápsula verdadeira, outras camadas de tecido mais espesso formam a chamada cápsula falsa.

Conhecendo a HPB

A próstata é composta de três zonas:

  • Zona central
  • Zona periférica
  • Zona de transição, ao redor da uretra.
A HPB ocorre quase exclusivamente na zona de transição, enquanto o câncer de próstata, em geral, ocorre na zona periférica.

Os primeiros sinais de crescimento da próstata ocorrem até mesmo em homens na quinta década de vida: nódulos aparecem na próstata. Esses nódulos variam em tamanho tendo desde alguns milímetros até alguns centímetros. O aumento do tamanho da próstata causa uma dificuldade da bexiga esvaziar-se.

Papel do PSA:

Pacientes com HPB freqüentemente apresentam aumento de secreção do PSA. Neles, os aumentos de níveis sangüíneos do PSA são, em média, da ordem de 4,0 ng/ml.

História natural da HPB

A incidência da HPB aumenta com a idade. A HPB em geral é um quadro de evolução lenta, mas nem sempre se acompanha de piora progressiva de sintomas, o que pode ser explicado, em parte, pelo fato de que os sintomas de HPB variam consideravelmente. Em alguns indivíduos, esses sintomas podem permanecer constantes ou mesmo melhorar com o tempo, e os pacientes freqüentemente acomodam-se aos sintomas, por exemplo, restringindo a ingestão de líquidos a noite para não ter que levantar para urinar.

Fase inicial: à medida que a HPB progride, o tecido prostático normal vai sendo comprimido pelo tecido em crescimento, que comprime a uretra prostática. Esta torna-se menos distensível, produzindo obstrução à passagem do jato de urina. O músculo da bexiga responde a essa obstrução com um aumento de suas fibras musculares, levando ao aumento da força de esvaziamento da bexiga.

Doença avançada: em resposta à obstrução prolongada, pode ocorrer retenção urinária crônica, o que pode levar à enurese (perda de urina durante o sono) somada aos sintomas habituais. Em casos graves, o grau de distensão da bexiga pode impedir a recuperação final da função da bexiga após tratamento. Pode ocorrer também retenção aguda de urina (parar de urinar e acumular urina na bexiga).

Embora incomuns, podem ainda resultar da obstrução prolongada:

  • Formação de cálculos na bexiga
  • Deterioração da função renal
  • Formação de divertículos na bexiga
  • Infecção urinária
  • Pielonefrite (infecção no rim)
Fatores que influenciam o aparecimento da HPB:

Os únicos fatores de risco de HPB claramente definidos são a idade e a presença de hormônio produzido nos testículos funcionantes (testosterona).

Diagnóstico da HPB

A HPB é responsável por mais de 80% das consultas médicas por doença prostática. Pacientes suspeitos de terem HPB ou que simplesmente precisam ser tranqüilizados quanto a não terem qualquer doença da próstata, devem ser submetidos a uma avaliação básica, conforme detalhado na tabela abaixo:

Avaliação básica da HPB:

  • História detalhada e avaliação dos sintomas
  • Exame físico, incluindo toque retal (TR)
  • Exame de urina tipo I
  • Creatinina no sangue
  • O exame do antígeno prostático específico (PSA) deve ser considerado em homens de menos de 75 anos de idade e repetido conforme orientação médica
História e avaliação dos sintomas

A HPB caracteriza-se por uma série de sintomas obstrutivos e irritativos freqüentemente denominado “prostatismo”.

Prostatismo: os sintomas da HPB

Sintomas obstrutivos:

  • Hesitação (demora ou dificuldade em iniciar a micção)
  • Jato fraco
  • Dificuldade de passagem da urina
  • Micção prolongada
  • Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga
  • Retenção urinária (parar de urinar)
Sintomas irritativos:
  • Urgência miccional
  • Aumento da freqüência de micção (polaciúria)
  • Noctúria (urinar à noite)
  • Incontinência (perder urina involuntariamente)
Além da avaliação básica:

Outros recursos, além do toque retal (TR), exame de urina, dosagens de creatinina no sangue e PSA, podem ser utilizados para o diagnóstico da HPB.

Fluxometria urinária: a medida eletrônica do fluxo de urina é um teste útil na maior parte dos pacientes com HPB na identificação daqueles cujo fluxo máximo não está diminuindo e que, provavelmente, pouco se beneficiarão com a cirurgia.

Determinação da urina residual: a determinação do volume residual (volume da urina que sobra) após o esvaziamento da bexiga é também uma prova opcional útil na avaliação da HPB, pois pode identificar pacientes com probabilidade de responder menos ao acompanhamento ou tratamento medicamentoso.

Estudo urodinâmico: as determinações da urodinâmica, que se executam mediante introdução de uma pequena sonda na uretra a fim de medir a pressão dentro da bexiga, podem ser usadas para distinguir entre obstrução do fluxo de urina e comprometimento da capacidade da bexiga se contrair.

Ultra-sonografia: indica-se a ultra-sonografia para se confirmarem os achados do TR e/ou os níveis de PSA. Além disso, ela pode ser usada para estimar o volume da próstata. Não se deve, no entanto, encarar a ultra-sonografia como investigação-padrão para todos os pacientes com prostatismo.

Como tratar a HPB

Embora a cirurgia endoscópica da próstata, conhecida como RTUP, ainda seja o tratamento-padrão para HPB, recentemente tem-se estabelecido uma série de terapêuticas alternativas. A opção por tratamento médico ou cirúrgico, bem como pela observação cuidadosa, deve levar em conta:

  • A natureza e a gravidade dos sintomas
  • O grau em que os sintomas afetam a qualidade de vida do paciente
  • Se há redução significativa do fluxo de urina associada a volume apreciável de urina residual
As duas principais abordagens à conduta medicamentosa em HPB são os tratamentos com α-bloqueadores e com inibidores da 5α-redutase.

Seleção de pacientes:

Deve-se encarar o tratamento clínico da HPB como uma opção em sua plenitude, e não simplesmente como uma medida provisória em pacientes que esperam pela cirurgia. É, provavelmente, o mais adequado para pacientes com obstrução mais moderada que grave.

Devem-se avaliar os sintomas a cada 3-6 meses, durante o tratamento, a fim de acompanhar a resposta do paciente e certificar-se de que não será necessária nenhuma outra intervenção. Devem-se realizar o toque retal (TR) e a dosagem de antígeno prostático específico (PSA) sérico a cada 12 meses.

Tratamento medicamentoso

Beta-bloqueadores: tem-se demonstrado que os α1 seletivos, como, por exemplo, a alfuzosina, bem como, mais recentemente, os de ação mais prolongada como a doxazosina e a terazosina têm todos a propriedade de aumentar o fluxo de urina e melhorar os sintomas em cerca de 60% dos pacientes com incapacidade total de urinar. Em duas semanas já se percebe a melhora dos sintomas.

Inibidores da 5α-redutase: os inibidores da 5α-redutase  são drogas que atuam inibindo esta enzima, que transforma a testosterona em dht, a qual desempenha papel-chave no controle do crescimento da próstata. A inibição dessa enzima faz com que o crescimento da próstata pare ou regrida. Geralmente esta droga demora de 6 a 12 meses para surtir efeito.

Fitoterapia: vários extratos de plantas têm sido usados no tratamento da HPB numa série de países. Há poucos dados de estudos, que possam sugerir que tal tratamento tenha algum efeito significativo.

Tratamento cirúrgico da HPB

O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes que apresentem complicações de HPB, sintomas que não se controlem adequadamente com a terapêutica medicamentosa, ou que decidam adiantar-se a uma tentativa de terapêutica medicamentosa e receber tratamento mais definitivo. Três opções padrão estão disponíveis:

  • Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
  • Incisão transuretral da próstata (ITUP)
  • Prostatectomia a céu aberto
Opções de tratamento minimamente invasivas

Nos últimos anos, tem-se desenvolvido e avaliado uma série de técnicas minimamente invasivas para o tratamento da HPB.

Abordagem minimamente invasivas para o tratamento de HPB:

  • Stents prostáticos (temporários e permanentes) 
  • Dilatação por balão
  • Eletrovaporização
  • Ablação por laser
  • Incisão transuretral da próstata por laser (ITUP)
  • Ablação endoscópica da próstata por laser (AEPL)
  • Terapêutica intersticial com laser
  • Ablação transuretral com agulha (ATUA)
  • Termoterapia transuretral por microondas (TTUM)
  • Hipertemia transretal e transuretral
  • Ultra-som de alta intensidade focalizado (UAIF) e piroterapia extracorpórea focalizada
Todas essas técnicas visam à diminuição do volume da próstata.

Considerações para decisões sobre tratamento

A escolha do tratamento para cada paciente com HPB vai depender de uma série de fatores, entre os quais:

  • A gravidade dos sintomas e o grau em que estes afetem o dia-a-dia do paciente (ou seja, o incômodo)
  • A eficácia a longo prazo do tratamento e a freqüência com que ela exige retomada de tratamento
  • A probabilidade de complicações em associação com o tratamento,
  • A preferência do paciente
  • A relação custo-benefício
Preferência do paciente:

A preferência do paciente, e a de seus familiares mais próximos, é sempre um fator importante na escolha do tratamento. A maior parte dos pacientes com sintomas leves opta pelo acompanhamento médico periódico. Os pacientes com sintomas moderados mostram preferência variável, dependendo do incômodo que lhes causam os sintomas e de sua disposição em aceitar determinados riscos inerentes ao tratamento, alguns pacientes com sintomas moderados estarão prontos a aceitar os riscos da cirurgia em vista dos benefícios e das vantagens de uma solução “de uma vez por todas”. Os pacientes com sintomas graves têm maior probabilidade de preferirem a cirurgia, mas um número significativo desses homens ainda escolherá o tratamento medicamentoso. É claro que, em linhas gerais, quanto mais graves os sintomas mais provavelmente o paciente se beneficiará com terapêuticas mais invasivas, como a RTUP.

Motivos de relutância em procurar auxílio médico:

  • Crença de que os sintomas são normais ou não podem ser tratados
  • Medo de diagnóstico de câncer
  • Relutância em submeter-se a cirurgia, preocupação com as complicações
  • Constrangimento em discutir sintomas urinários, especialmente com médica
  • Aversão ao toque retal
Relutância em procurar atendimento médico

Muito embora os sintomas de HPB possam ter importante efeito sobre a qualidade de vida do paciente, um número significativo de homens com sintomas de “prostatismo” não procura atendimento médico. São motivos para isso: o constrangimento, a crença de que os sintomas são simplesmente decorrentes da idade e por isso não podem ser tratados ou o medo de que se possa diagnosticar um câncer.

A melhora do conhecimento desse problema de saúde deve ajudar a remediar essa situação. A conscientização é a mais importante arma no tratamento desse problema freqüente em homens depois da meia-idade.

Referência:

I Encontro de Consenso Nacional sobre HPB. Campos do Jordão, SP – junho 96. Sociedade Brasileira de Urologia

As informações sobre saúde contidas neste site são fornecidas somente para fins educativos e não pretendem substituir, de forma alguma, as discussões estabelecidas entre médicos e pacientes. O diagnóstico de qualquer doença só pode ser realizado por um profissional de saúde. Somente o profissional de saúde pode ajudá-lo a decidir pela melhor opção de tratamento.

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